砖红色胶冻样痰，为什么肺炎克雷白杆菌肺炎会有？

战友病例

热心战友发来一个病例，痰液犹如书籍上说的，经典！患者为什么出现这种颜色的痰液呢？

患者，男，52岁，因“咳嗽、咳痰2年余，加重伴呼吸困难10余天”入院。

辅助检查：

血常规：WBC16.28*10E9/l，N%75.6%，HB85g/l，PLT500*10E9/l。

血清淀粉样蛋白A>200mg/l。

超敏CRP>200mg/l。

PCT1.2ng/ml。

胸部CT定位图

咳出来的痰液

痰培养结果

克雷白杆菌典型表现为短粗革兰染色阴性杆菌，通常由荚膜包围表现为透亮区，由于有一很大的多糖荚膜，其菌落表现为非常黏稠。

病原菌的鉴别依赖细菌培养，包括呼吸道标本培养、血培养、胸腔积液培养、保护性毛刷纤维支气管镜检查或肺泡灌洗液等。

克雷白杆菌是微需氧菌，无需特殊培养条件，可在大多数普通培养基中生长。

临床上有鉴别意义的痰液性质

痰的性状：可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等
急性上呼吸道感染	痰量较少
慢性支气管炎	白色黏液状
肺炎	咳脓性痰
肺炎链球菌肺炎	铁锈色
肺炎克雷白杆菌肺炎	砖红色胶冻样
厌氧菌感染	有恶臭
阿米巴感染	巧克力色
支气管肺癌‍‍	痰中带血
支气管扩张和肺脓肿	痰量多,静置后可出现分层
心源性肺水肿	粉红色泡沫痰

何为肺炎克雷白杆菌？

克雷伯菌是德国物理学家 E·Friedlande 于 1882 年首先描述为革兰染色阴性的粗短杆菌 , 属肠杆菌科。 

克雷白杆菌属可分七个种，即

• 肺炎克雷白杆菌(K.pneumoniae)

• 产酸克雷白杆菌(R.oxytoca)

• 解鸟氨酸克雷白杆菌(K.ornithinolytica)

• 植生克雷白杆菌(K.planticola)

• 土生克克雷白杆菌(K.terrigena)

其中肺炎克雷白杆菌又可分3个亚种：

• 肺炎亚种(subsp.pneumoniae)

• 臭鼻亚种(subsp.ozaenae)

• 鼻硬结亚种(subsp.rhinoscleromatis)

克雷白杆菌具有菌体抗原O和荚膜抗原K，按荚膜抗原K的成分，肺炎克雷白杆菌可分为80个型，

• 肺炎亚种大多属于荚膜3及12型

• 臭鼻亚种有4，5，6，15等型以4型最常见

• 鼻硬结亚种则多为3型

在临床分离到的克雷白杆菌属中，肺炎克雷白杆菌占80%以上，是本属中最为重要和常见的病原菌。

肺炎克雷白杆菌为长1～2μm，宽0.5～0.8μm的粗短杆菌，可产生荚膜，无芽孢，无动力，常见端对端的成对发育。

荚膜为不含氯的多糖物质，较厚，作革兰染色即可观察到，但以印度墨汁染色法较易观察。

荚膜多糖是一种覆盖在细胞表面的酸性脂多糖。

荚膜主要是通过免疫细胞抑制吞噬作用，防止早期免疫反应的激活，抵抗抗菌肽和补体的消除溶解，抑制树突细胞的成熟使细菌免于人体的免疫反应。

肺炎克雷白杆菌最适生长温度为37℃，可在12～43℃范围生长，55℃ 30min可被灭活。

培养

鉴别培养基：因发酵乳糖而现有色菌落。

固体培养基：因产生大量荚膜物质而呈灰白色黏胨样菌落，菌落易互相融合，以接种环挑之易拉成丝。

肉汤中培养：数天后液体明显黏稠。

肺炎克雷白杆菌肺炎

(Klebsiella pneumoniae)

疾病别名：

Friedlander杆菌肺炎；Klebsiellar pneumonia；肺炎杆菌肺炎； 肺炎克雷白氏杆菌肺炎；肺炎克雷伯杆菌肺炎；肺炎克雷伯氏杆菌肺炎；克雷白杆菌属肺炎。

易感因素：

病理特点

肺炎克雷白杆菌常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。

病变中渗出液黏稠而重，致使叶间隙下坠。

细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，肺泡壁破坏和纤维组织增生,肺泡组织坏死后可引起肺泡壁塌陷、肺泡通气量减少；肺部较大血管腔内血栓形成造成周围组织坏死,空洞,脓腔形成。

病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。

病灶纤维组织增生活跃，易于机化纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。

原发性肺炎克雷白杆菌肺炎总体病理与肺炎球菌肺炎相似,但发展较快,无明显肺炎的阶段性变化,但有其自身特点:

①尸检病变肺叶,其切面可见到黏液样渗出物流出,或可以挑起黏稠的丝状渗出物,这是其病理的特征性改变。

②肺组织破坏迅速,4 d之内可形成多发性脓肿或单一大脓肿,肺泡壁破坏,致肺泡萎缩,肺容积减小,主要肺血管可发生栓塞,引起继发性肺坏疽、坏死。

③常合并胸膜侵犯,发生胸膜纤维素性渗出,粘连,其发生率约为25%,甚至合并心包积液。

④早期组织学检查中,可见到水肿液、单核细胞及细菌,后期可见肺泡壁破坏,有大量多形核中性粒细胞,纤维组织增生活跃,易发生机化改变。

⑤可致肺内出血、脓气胸、心包炎、支气管扩张等改变,部分可成为慢性克雷伯杆菌肺炎变化。

痰液特征

痰液特征与与病理特点相关。

痰液无臭、黏稠,痰量中等。

典型的痰液为黏稠血性，黏液样或胶冻样，临床描述为无核小葡萄干性胶冻样痰，量大，有时可发生咯血。

由血液和黏液混合成砖红色胶冻样痰液被认为是克雷白杆菌肺炎的一项特征,但临床上比较少见。

也有患者咳铁锈色痰或痰带血丝,或伴明显咯血。